Cos’è un Laser Neodimio YAG:

1. Mezzo ottico attivo
2. Energia fornita al mezzo ottico
3. Specchio
4. Specchio semiriflettente
5. Fascio laser in uscita

Il laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) è una sorgente di radiazione elettromagnetica, ossia un mezzo che produce energia sotto forma di un’onda luminosa. Successivamente alla sua invenzione nel 1960, il laser è stato usato diffusamente per scopi medici. La risposta terapeutica dipende in maniera complessa dalla scelta della lunghezza d’onda, dalla durata di irradiazione e dalla potenza del laser. Combinazioni diverse di questi parametri sono impiegate per trasformare l’energia luminosa in energia meccanica, termica o chimica. Nelle terapie riabilitative viene sfruttata l’energia termica, che si ottiene utilizzando basse potenze del laser. In terapia i laser possono essere classificati in base al mezzo che genera il raggio. Tra i più utilizzati si possono individuare laser alimentati da:
– elio-neon: è un laser a stato gassoso il cui mezzo di amplificazione del raggio laser è una miscela di elio e neon
– diodico a semiconduttore ad arseniuro di gallio: è un laser a semiconduttori
– neodimio-yag: è un laser a stato solido che sfrutta come mezzo laser attivo un cristallo di ittrio e alluminio (YAG) drogato al neodimio
– co2: è un laser a stato gassoso tra i più potenti ad onda continua che siano disponibili attualmente

Nell’immagine seguente è rappresentata una classificazione dei laser in base alla loro lunghezza d’onda: al di sotto dei 400 nm si trova la luce ultravioletta (UV), lunghezze d’onda che vanno da 400 nm a 800 nm sono classificabili come luce visibile e al di sopra di 800 nm c’è la luce infrarossa (IR).

Per quanto riguarda l’utilizzo del laser nelle terapie fisiche, a seconda della tipologia e delle modalità di applicazione, si possono raggiungere e conseguire diversi obiettivi:
– antinfiammatorio ed antiedimigeno (aumento della velocità del microcircolo ematico)
– biostimolante, favorendo i processi di riparazione, rigenerazione dei tessuti e drenaggio linfatico
– antalgico
– decontratturante

Una particolare tipologia di laserterapia è la Hilterapia, una tecnica terapeutica basata su un’esclusiva emissione laser ad alta intensità (HILT = High Intensity Laser Therapy) Grazie ad uno specifico impulso brevettato dalla FDA, la Hilterapia raggiunge potenze di picco elevatissime (1-3 kW), di breve durata e molto distanti tra loro, con una sorgente Nd:YAG pulsata, classificabile quindi all’interno della categoria dei laser ad infrarossi. L’elevata intensità ottenuta (fino a 15.000 W/cm2), non raggiungibile da altre tecnologie laser attualmente disponibili, consente di curare efficacemente anche le lesioni croniche profonde. Si è visto sperimentalmente che in patologie croniche e profonde e nell’artrosi è necessario erogare in profondità un’elevata quantità di energia, tale da indurre una risposta biologica.

La classificazione dei laser viene fatta in base alla potenza che possono esprimere. Vengono individuate 5 classi di laser:
– Classe 1; (< 0,04 mW): completamente innocui.
– Classe 2; (< 1 mW): normalmente non sono in grado di arrecare danni alla vista (per es. stampanti laser e alcuni puntatori con emissione di luce rossa).
– Classe 3a; (< 5 mW): possono danneggiare la vista se usati con dispositivi ottici che riducono il diametro del raggio aumentandone la potenza specifica (per es. puntatori laser con emissione di luce azzurrina). – Nella riabilitazione post-operatoria nei pazienti, che hanno subito un intervento di riparazione di una frattura articolare (frattura del piatto tibiale, frattura del femore) – Classe 3b; (tra 5 e 500 mW): possono danneggiare la vista se il raggio entra nell’occhio direttamente; i raggi diffusi non sono pericolosi ma le riflessioni speculari sono pericolose come il raggio diretto (per es. alcuni tipi di puntatori laser con luce verde). – Classe 4; (> 500 mW): è pericolosa l’esposizione anche al raggio diffuso (laser industriali usati per il taglio dei metalli).

Il trattamento terapeutico si suddivide in 3 fasi:
– La fase iniziale del trattamento terapeutico si articola in tre sottofasi caratterizzate da densità di potenza progressivamente crescenti, l’elevato apporto energetico induce un rapido innalzamento del metabolismo basale che causa un aumento della circolazione sanguigna portando degli effetti analgesici locali ed antinfiammatori.
– La fase intermedia prevede il trattamento dei trigger point in base a tempi reimpostati.
– La fase finale è suddivisa in tre sottofasi caratterizzate da un incremento di densità di potenza, durante le quali si esaltano e si stabilizzano gli effetti indotti nelle due precedenti fasi.

La terapia dell’artrosi consiste prima di tutto nella corretta prevenzione della sua insorgenza e delle complicanze. Una volta instauratasi l’artrosi si tratta attraverso la terapia farmacologica (sintomatica, condroprotettori), la fisiochinesiterapia e nei casi più gravi la chirurgia (artroprotesi).

Per quanto riguarda la fisiochinesiterapia si differenzia in base alla fase clinica:

– Fase acuta: Farmaci e terapia strumentale antalgica. Grazie al potere analgesico dell’Hilterapia si possono attenuare rapidamente i sintomi.
– Fase subacuta: Chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (calore).
– Terapia di fondo: Attività motoria blanda ma continuativa, controllo del peso corporeo, chinesiterapia e massoterapia

In una prima fase è indicata l’applicazione della borsa del ghiaccio per periodi di 20 minuti 3-4 volte al giorno e l’immediata immobilizzazione dell’articolazione, oltre ad un’eventuale prescrizione degli antinfiammatori da parte del medico per aiutare a controllare il dolore.

Nelle distorsioni più lievi, di I grado, è in genere sufficiente l’applicazione di un bendaggio elastico, mentre nelle distorsioni di II grado è indicata una immobilizzazione di almeno 20-30 giorni con l’obiettivo di permettere la riparazione delle lesioni subite da capsula articolare e legamenti.

In questi casi viene in genere applicata una doccia gessata. In presenza infine di lesioni legamentose complete (distorsioni di III grado) la riparazione può rendere necessario il ricorso alla chirurgia. Il recupero funzionale può essere favorito dalla fisioterapia: uno studio recente condotto in calciatori che avevano subito una distorsione di II grado della caviglia ha per esempio dimostrato come il ricorso alla laserterapia in aggiunta ai presidi classici di immobilizzazione, ghiaccio, compressione ed elevazione sia in grado di ottenere una riduzione dell’edema più significativa a 24, 48 e 72 ore dal trauma.

Grazie alla sua attività antidolorifica e biostimolante il laser HILT risulta particolarmente utile nell’accelerare il recupero articolare e nel favorire la guarigione delle lesioni legamentose.

Il trattamento prevede riposo per il gomito, applicazione di ghiaccio ed assunzione di farmaci antinfiammatori associati a terapie fisiche fra cui è particolarmente utile la laserterapia. In alcuni casi, quando il dolore non regredisce, è possibile che il medico proponga l’esecuzione di infiltrazioni di cortisone che, riducendo l’infiammazione, possono contribuire ad attenuare i sintomi.

Tuttavia, anche se questo trattamento sembra offrire un vantaggio immediato, nel lungo termine è preferibile il ricorso alla fisioterapia. Fra le tecniche proposte vi sono gli ultrasuoni, la chinesiterapia, le manipolazioni, l’agopuntura, la ionoforesi e la laserterapia.

La recente possibilità di ricorrere a un nuovo laser a Nd-YAG pulsato ad alta intensità (Hilterapia) sembra offrire un vantaggio anche ai pazienti con epicondilite resistente alle terapie, come osservato in uno studio condotto in soggetti con epicondilite di durata superiore alle 6 settimane e reduci da altre terapie.

Già dopo le prime 5 sedute si osservava una sensibile diminuzione del dolore che si è ulteriormente ridotto al termine dell’intero ciclo di dieci sedute.

Ovviamente potranno esserci delle differenze in relazione al problema in causa. Nel caso il dolore sia conseguente a un trauma bisognerà provvedere immediatamente alla protezione e immobilizzazione del ginocchio, all’applicazione di ghiaccio, alla compressione e all’elevazione dell’arto.

Per attenuare il dolore il medico potrà prescrivere degli antinfiammatori/antidolorifici od effettuare infiltrazioni di cortisone direttamente nel ginocchio. Un ruolo centrale nella terapia delle diverse patologie del ginocchio responsabili di gonalgia è svolto dalle cure fisiche.

Nella tendinopatia del rotuleo la riabilitazione prevede il riposo, con astensione dalle attività che causano dolore, l’esecuzione di esercizi di rinforzo eccentrico del muscolo, la stimolazione del rimodellamento del collagene mediante i massaggi e lo stretching e il ricorso alla laserterapia, in particolare alla Hilterapia per accelerare la ricostruzione del tendine.

Nel caso della condropatia rotulea è importante l’esecuzione di un trattamento riabilitativo per il rinforzo del quadricipite, il principale muscolo della coscia. Una correzione della trazione che esercita sulla rotula può prevenire lo sviluppo di lesioni cartilaginee. Studi condotti in atleti professionisti che presentavano una condropatia del ginocchio provocata da una non perfetta stabilità dell’articolazione ha permesso di dimostrare come 10 sedute consecutive di Hilterapia consentano di ottenere un miglioramento clinico in termini di risposta al dolore e di risposta infiammatoria, che si accompagnavano a una riduzione del versamento articolare.

Talvolta è necessario il ricorso alla chirurgia che per via artroscopica può consentire la riparazione di legamenti e menischi lesionati. In presenza invece di un’artrosi severa si pone l’indicazione all’intervento di sostituzione dell’articolazione con una protesi.

I principali obiettivi della terapia sono la diminuzione del dolore, l’attenuazione delle contratture muscolari e il recupero della funzione. Per alleviare il dolore il medico potrà prescrivere farmaci antinfiammatori/antidolorifici, suggerire l’applicazione di ghiaccio per circa un quarto d’ora ogni due ore ed eventualmente inviare dall’ortopedico per effettuare delle infiltrazioni di cortisone; tuttavia nel trattamento di questo disturbo sono sicuramente importanti i trattamenti fisioterapici.

Questi comprendono la fisioterapia che ha l’obiettivo di rinforzare la muscolatura, di aumentare la flessibilità della cuffia dei rotatori e di “bilanciare” meglio la forza che i muscoli esercitano a livello della spalla. Alcune settimane di fisioterapia possono essere molto utili, anche se talvolta è necessario proseguire la terapia per alcuni mesi; è comunque opportuno che gli esercizi vengano proseguiti nel tempo anche dopo aver terminato la fisioterapia.

Meno efficaci e comunque meno duraturi nel tempo sembrano essere invece terapie come gli ultrasuoni. Diverso è il discorso relativo alla laserterapia e alle onde d’urto. Queste ultime trovano indicazione nei casi di periartrite calcifica, mentre la loro utilità è più controversa nelle forme in cui non vi sia deposizione di calcio. In genere vengono eseguiti cicli di tre sedute a distanza di una settimana l’una dall’altra. Particolarmente indicata nel trattamento della periartrite è la laserterapia ad alta energia mediante laser neodimio:YAG pulsato Hilterapia.

Quest’ultima, che a differenza delle onde d’urto è assolutamente indolore, è caratterizzata da uno spiccato effetto analgesico e antinfiammatorio. L’azione sul dolore è praticamente immediata e inizia a manifestarsi già con la prima applicazione. Può essere sufficiente un ciclo di una decina di sedute, che hanno fra l’altro il vantaggio di essere estremamente rapide (5-10 minuti), per controllare la sintomatologia. La spiccata efficacia sul dolore e la maggiore rapidità e durata di effetto della Hilterapia trova conferma nei risultati preliminari di uno studio attualmente in corso di confronto con le onde d’urto e la fisiochinesiterapia.

Onde d’urto e Hilterapia sono risultate superiori alla fisioterapia in termini di efficacia, con un maggior effetto della Hilterapia sul dolore. Le onde d’urto focalizzate trovano indicazione nella sofferenza del tendine del sovraspinoso in presenza di lesioni intratendinee o di depositi calcifici, mentre la Hilterapia è indicata in particolare nella tendionopatia del sottoscapolare in assenza di calcificazioni. Ovviamente, in funzione della severità della lesione e in caso di mancata risposta alle terapie, può essere proposto un approccio chirurgico.

Il trattamento dipende dalla severità della lesione e dal muscolo interessato. In ogni caso è importante metterlo immediatamente a riposo evitando le attività che provocano dolore. Altrettanto importante è l’immediata applicazione di ghiaccio sulla parte lesa.

L’applicazione dovrebbe durare 15-20 minuti ed essere ripetuta ogni 2-3 ore per alcuni giorni dopo il trauma. La compressione e l’elevazione della parte lesa sono gli altri due presidi del PRICE (protezione, riposo, Ice – ghiaccio, compressione, elevazione), l’approccio cui ricorrere sempre nei traumi sportivi. L’uso di un farmaco antinfiammatorio, eventualmente associato a un decontratturante, è utile per attenuare il dolore.

Nel caso di lesioni di primo grado, se la lesione valutata all’ecografia è lieve, è possibile iniziare precocemente la fisioterapia con laserterapia o ultrasuoni. Nell’arco di 3 o 4 settimane è in genere possibile riprendere l’attività sportiva.

Se la lesione è di secondo grado è opportuno un periodo di riposo assoluto di alcuni giorni (2-7) che consente la formazione di tessuto riparativo. Utile l’uso di antinfiammatori e decontratturanti e la terapia fisica che può prevedere ionoforesi, ultrasuoni e laserterapia Hilterapia oltre alla cauta esecuzione di esercizi di stretching che può iniziare dopo la prima settimana di riposo. Gli esercizi, che ovviamente non devono provocare dolore, sono utili per migliorare la distribuzione del tessuto di riparazione e per ridurre l’entità delle cicatrici.

Nel caso di lesioni di terzo grado, oltre al ricorso immediato al PRICE, si deve procedere a un’immobilizzazione dell’arto colpito con l’applicazione di una doccia gessata, mentre, in caso di lesioni estese è anche indicato il trattamento chirurgico con cui si provvede a ricucire il muscolo. Trascorsa una fase di riposo si può procedere a un trattamento analogo a quello che si fa nel caso delle lesioni di secondo grado. Nelle lesioni di terzo grado la ripresa è comunque problematica poiché, anche dopo un trattamento adeguato, vi è comunque un elevato rischio di recidive.

La terapia ha lo scopo di controllare il dolore e ridurre l’infiammazione per permettere una ripresa dell’attività; se i sintomi sono modesti può essere sufficiente il riposo, l’applicazione di ghiaccio e l’uso di un antinfiammatorio.

Per ridurre l’infiammazione dei tendini può essere utile anche ricorrere a un’infiltrazione di cortisone che consente così di attenuare il dolore. L’approccio riabilitativo ideale prevede l’astensione dalle attività che causano dolore e l’esecuzione di esercizi di rinforzo eccentrico del muscolo.

Esistono diversi studi in cui la Hilterapia è stata impiegata nella terapia delle tendiniti. È il caso del trattamento della tendinopatia del rotuleo in cui si è dimostrata superiore al laser a bassa energia, mentre altri studi ne dimostrano l’efficacia nel trattamento di pazienti con problemi a carico della spalla, in pazienti con epicondilite e nelle tendinite di vari distretti corporei. Oltre a garantire un rapido controllo del dolore questa terapia consente in genere un più rapido recupero con un più precoce ritorno all’attività sportiva.

In una prima fase si suggerisce un approccio non chirurgico, che può prevedere da un lato il ricorso a farmaci condroprotettori, dall’altra il trattamento con il laser, di cui si cerca di sfruttare gli effetti biostimolanti.

La recente possibilità di disporre di un laser neodimio-YAG pulsato in grado di agire in profondità Hilterapia ha stimolato l’esecuzione di studi, molti dei quali sono attualmente in corso. Una ricerca preliminare è stata effettuata in pazienti con lesioni cartilaginee al ginocchio che dovevano eseguire due successive artroscopie: nell’intervallo fra le due procedure hanno effettuato un ciclo di Hilterapia.

In occasione della seconda artroscopia è stato possibile osservare una diminuzione dell’infiammazione, un aumento della produzione di fattori stimolanti la crescita della cartilagine e, nelle aree che erano state bonificate in occasione della prima artroscopia, la formazione di tessuto cartilagineo, anche se l’entità della risposta variava in relazione all’età del paziente e alla profondità della lesione.

Nell’utilizzare questo elettromedicale bisogna prestare particolare attenzione alle seguenti situazioni:
– Paziente con carcinoma sospetto o conclamato
– Irradiazione diretta del raggio laser sull’utero in gravidanza
– Irradiazione su aree di emorragia

Inoltre le radiazioni laser dirette all’occhio rappresentano un potenziale rischio per lo stesso. E’ pertanto obbligatorio l’uso di appositi occhiali protettivi da portare sempre durante il trattamento, con il fine di eliminare tale rischio.